(Nie) ludzka ekonomia

Kilka dni temu na jednym z najpopularniejszych portali internetowych  - Wirtualnej Polsce - natknąłem się na artykuł pod mało finezyjnym tytułem:
 
Szpital zmuszał do kupowania niezbędnych w czasie pobytu leków? Zgłoś to do NFZ
 
    Jest w polskich mediach niechlubną tradycją, że dziennikarze piszący o ochronie zdrowia w tak zwanych mediach głównego nurtu nie zaprzątają sobie specjalnie głowy obiektywnym podejściem do zadanego tematu. Nie inaczej było i w tym przypadku, tym bardziej, że autor artykułu pozostał anonimowy. Oczywiście w ślad za tytułem, jednoznacznie ukazującym podejście autora do omawianego problemu, w samej jego treści można się było zapoznać z równie jednoznacznymi opiniami, na temat tego, czy szpitale mogą wymagać dostarczenia leków, bądź innych potrzebnych pacjentowi środków medycznych, czy też nie. Poza opiniami samego autora, mało reprezentatywnej grupy społeczeństwa i urzędników Narodowego Fundusz Zdrowia, zabrakło opinii przedstawicieli zarządzających szpitalami, jak też ekonomistów. Z treści artykułu wynikało jednoznacznie, że szpital ma obowiązek zapewnić pacjentowi wszystkie leki i inne środki medyczne.
 
   Na papierze i na ekranie komputera, sprawa wygląda dość prosto. Ale jak się jej przyjrzeć dokładniej, już taka prosta nie jest. Problem wymagania od pacjentów, bądź ich rodzin, dostarczania do szpitala leków i środków medycznych, jest również, a może przede wszystkim -  problemem natury ekonomicznej! I, o ile nie dziwię się pacjentom, ani ich rodzinom, to zupełnie nie mogę uznać racji tego, co na ten temat twierdzą urzędnicy Narodowego Funduszu Zdrowia! Tymczasem autor artykułu pisze tak:
 
"Z biura prasowego NFZ otrzymaliśmy wyjaśnienie, że zmuszanie pacjentów do samodzielnego kupowania lekarstw czy wyrobów medycznych, niezbędnych w czasie szpitalnego leczenia, jest nie tylko niezgodne z kontraktami, ale także z prawem. Ustawa o świadczeniu opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych wprost bowiem mówi, w artykule 35, że podmioty lecznicze są zobowiązane do zapewnienia pacjentom bezpłatnych leków i wyrobów medycznych koniecznych w czasie leczenia. "
 
Artykuł 35 brzmi dokładnie tak:

" Świadczeniobiorcy przyjętemu do szpitala lub innego przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, oraz przy wykonywaniu zabiegów leczniczych i pielęgnacyjnych, diagnostycznych i rehabilitacyjnych przez podmioty uprawnione do udzielania świadczeń, a także przy udzielaniu przez te podmioty pomocy w stanach nagłych, zapewnia się bezpłatnie leki i wyroby medyczne, jeżeli są one konieczne do wykonania świadczenia. "
 
   Znaczenie artykułu jest - zwłaszcza jak na standardy naszej polskiej legislacji - jasne. Świadczeniobiorcy, czyli -  inaczej mówiąc - pacjentowi przyjętemu do szpitala, zapewnia się bezpłatne leki i wyroby medyczne, konieczne do wykonania świadczenia!
Pierwsze nasuwające mi się pytanie brzmi: co to mianowicie znaczy: "zapewnia się"?  Czy to oznacza, że szpitale mają taki obowiązek?
Nie, ten zapis znaczy, że pacjentom polskich szpitali ustawodawca zagwarantował na czas pobytu w szpitalu, bezpłatne leki i wyroby medyczne, których stosowanie jest w tym czasie konieczne.
Dobrze, ale kto ma za te leki i wyroby medyczne zapłacić?
Skoro państwo zapewnia, to i państwo musi zapłacić! Zapewne ustawodawcy mieli na myśli płatnika, czyli Narodowy Fundusz Zdrowia, w przypadku świadczeń znajdujących się w koszyku Funduszu, lub bezpośrednio Ministerstwo Zdrowia, w przypadku procedur finansowanych centralnie! A wobec tego, twierdzenie, że z na podstawie zapisu w ustawie, można wymagać od szpitala zapewnienia wszystkiego, co konieczne dla leczenia, jest nieuprawnione.
Oczywiście istnieje odpowiedni zapis w umowach pomiędzy świadczeniodawcami, czyli szpitalami, a płatnikiem, czyli Narodowym Funduszem Zdrowia. Ten ostatni ma na rynku usług medycznych pozycję niekwestionowanego monopolisty, może sobie - w związku z tym - wprowadzać do kontraktów takie zapisy, jakie mu się żywnie podoba i z tej szansy korzysta bez żadnego opamiętania! Między innymi, lekką ręką zrzucił ustawowy obowiązek, na świadczeniodawców.
 
   Proponuję, byśmy się zastanowili nad ekonomicznymi i logicznymi konsekwencjami tego zapisu. Zgodnie z jego literą i z praktyką stosowaną przez Narodowy Fundusz Zdrowia wobec świadczeniodawców, czyli szpitali i innych podmiotów leczniczych, mają one bezwzględny obowiązek zapewnienia swoim pacjentom całkowicie bezpłatnego dostępu do potrzebnych im leków, środków do pielęgnacji, pieluch itd. Od dawna wiadomo, że nie istnieją ani darmowe obiady, ani tym bardziej bezpłatne leki. Jest oczywiste, że ktoś za to musi zapłacić. Inaczej mówiąc, należy te wydatki szpitalom zrefundować!
W tym miejscu chciałbym napisać parę słów o zasadach finansowania pobytu pacjenta w oddziale. Zgodnie z umowami zawieranymi pomiędzy szpitalami i Narodowym Funduszem Zdrowia, rozliczanie świadczeń odbywa się za pomocą tak zwanych Jednorodnych Grup Pacjentów i systemu punktowego. W skrócie mówiąc, za leczenie danej jednostki chorobowej, szpital otrzymuje z Narodowego Funduszu Zdrowia pewną stałą, z góry określoną kwotę pieniędzy, która jest zupełnie niezależna od ilości środków wydanych przez szpital na leczenie konkretnego pacjenta! Czynnikami modyfikującymi wysokość wypłacanej stawki są: tryb przyjęcia - planowy  lub nagły, oraz czas pobytu.
 
Szanowni Państwo, obecnie zdarzają się sytuacje, w których koszty poniesione przez szpital na zakup dla konkretnego chorego drogiego leku z pełną odpłatnością, przewyższają kwotę uzyskaną od Narodowego Fundusz Zdrowia za całe jego leczenie!
 
    Oczywiście, można przyjąć, że kwota płacona za świadczenie jest średnią i w dłuższym czasie na pewno trafią się hospitalizacje kosztujące powyżej, jak i poniżej kwoty wypłaconej przez NFZ. O poziomie wyceny świadczeń mógłbym napisać nie jeden, ale kilka tekstów. Tutaj tylko pozwolę sobie zauważyć, że wycena świadczeń medycznych jest - nie ulega to dla mnie żadnej wątpliwości - znacznie zaniżona, co bardzo łatwo dałoby się sprawdzić.
 
Czy pacjent w chwili przyjęcia go do szpitala traci prawo do zniżek na leki?
 
   Proszę zwrócić uwagę na to, że ten sam lek, który pacjent otrzymuje z dużą zniżka, jest przez szpital kupowany po cenie rynkowej, czyli z pełną, stuprocentową odpłatnością! Jeżeli do szpitala trafi pacjent, który z racji swojej choroby ma prawo do - dla przykładu - heparyn drobnocząteczkowych (Clexane, Fraziparyna, Fraxodi...) kupowanych przez niego w aptece po cenie ryczałtowej, to aby zapewnić mu ich podawanie w oddziale, szpital musi je kupić na wolnym rynku z pełną odpłatnością, czyli wielokrotnie drożej! Co tłumaczy postępowanie w tej sprawie Narodowego Funduszu Zdrowia. Przecież wobec wszystkich chorych leżących w szpitalach,  zobowiązania finansowe Funduszu wynikające z prawa chorego do kupowania leków ze zniżkami, przerzucane są na barki szpitali, bez zapewnienia odpowiedniego stopnia refundacji ich zakupu. Wygodne, prawda?
 
A jak to wygląda praktycznie?
 
   Gdyby nawet ilość środków finansowych wypłacanych przez NFZ świadczeniodawcom, pokrywała w sposób dostateczny zapotrzebowanie wynikające z kosztów leczenia, to w dalszym ciągu problem byłoby to, że zakup i przechowywanie tylu leków i środków medycznych, używanych bardzo rzadko, jest trudny do zrealizowania i bardzo nieekonomiczny. Jest jeszcze jeden aspekt tej sprawy. Te szpitale, które są publiczne, oraz te, które funkcjonują na zasadach spółek, ale z całkowitym, lub większościowym udziałem jednostek administracji państwowej lub samorządowej, są zobowiązane - ponieważ wydają publiczne pieniądze  - do respektowania przepisów o zamówieniach publicznych. Przepisy te nakładają na ich zarządy obowiązek przeprowadzania procedur przetargowych.
Aby zakupić leki i inne wyroby medyczne, koniczne jest przeprowadzenie czasochłonnych procedur przetargowych.  W sytuacjach nagłych można oczywiście kupić coś "z wolnej ręki", ale wtedy ceny, po jakich dokonuje się zakupu są wyraźnie wyższe.
Taki system zasadniczo zwiększa koszty ekonomiczne prowadzenia działalności leczniczej w szpitalach, które przecież wszyscy - jako społeczeństwo - musimy ponieść!
 
   Można całą sprawę doprowadzić zupełnie do absurdu. Wyobraźmy sobie, że w czasie pobytu w szpitalu  pacjent łamie sobie sztuczną szczękę. Wtedy - zgodnie z literą prawa i umową z Narodowym Funduszem Zdrowia - to szpital powinien zapewnić i sfinansować wykonanie nowej. Ba, przecież pacjent, który nie ma ani zębów, ani protezy, znalazłszy się w oddziale szpitala, korzystając z wykładni artykułu 35 ustawy i umowy wiążącej szpital z NFZ-tem, śmiało może zażądać wykonania odpowiedniej  protezy! Jest bowiem oczywiste, że do prawidłowego leczenia, zalicza się prawidłowe odżywianie, o to, bez zębów nie jest możliwe.  
 
   Wobec tego co napisałem powyżej, uważam, że zapis artykułu 35 ustawy o świadczeniu  opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych,  jest klasycznym przykładem "myślenia życzeniowego", zupełnie oderwanego od rzeczywistoś. Wpisując w tekst ustawy zobowiązanie finansowe, odpowiedzialny ustawodawca musi wskazać źródło finansowania i sposób realizacji świadczenia.
 
Szanowni Czytelnicy, ja - broń Boże - nie proponuję, by odebrać pacjentom prawo, do bezpłatnych leków w szpitalu, a tylko chciałbym jasnych i klarownych wytycznych o sposobach i wysokości finansowania tego przedsięwzięcia!
 
Co - moim zdaniem - należy zrobić?
 
   Trzeba koniecznie  urealnić wycenę świadczeń. Aby zapewnić pacjentowi wszystkie leki i środki medyczne konieczne do leczenia, należy zapewnić wycenę procedur na odpowiedniej wysokości, by średni koszt pobytu chorego, odpowiadał średniej kwocie przychodów z tytułu wykonania danej procedury.
Jedynym wartym uwagi pomysłem ministra Arułkowicza w przedstawionym przez niego pakiecie reform, jest odebranie prawa do  dokonywania wyceny procedur medycznych Funduszowi i zlecenie ich wykonania zewnętrznej, niezależnej zarówno od funduszu jak i ministerstwa zdrowia agencji. W ten sposób wreszcie Narodowy Fundusz Zdrowia, monopolista na rynku ubezpieczeń, przestanie być sędzią we własnej sprawie.  Jeżeli wyceny procedur będą realne, to wtedy można będzie uznać, że średnie wpływy szpitali wynikające z kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia, pokryją realne wydatki na leczenie chorych.
 
   Prawa ekonomii są nieubłagane. Ustawodawca może  tworzyć różnego rodzaju zapisy, ale nie wpływa to w żaden sposób na prawa ekonomii.  Szczególnie działania legislacyjne w obszarach tak delikatnych jak ochrona zdrowia, powinny być - już na etapie tworzenia prawa, kontrolowane pod kątem jego zgodności z bezwzględnymi zasadami ekonomii.
Z oczywistych powodów w największym stopniu dbałość ta powinna dotyczyć ustanawiania zasad dysponowania środkami publicznymi.
 
 
z poważaniem
Lech Mucha

Img.: http://www.nowiny24.pl/apps/pbcs.dll/article?AID=/20120528/RZESZOW/12052... @kot