"Zadaniem Komisji Millera było jedynie ustalenie przyczyn katastrofy"
takie stanowisko od dawna prezentuje aktualny przewodniczący PKBWL i jest ono zgodne z wytycznymi, które są podstawą działania tej komisji, czyli Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 996/2010 w sprawie badania wypadków i incydentów w lotnictwie cywilnym oraz zapobiegania im oraz uchylające dyrektywę 94/56/WE (Dz. U. UE. L. z 2010 r., Nr 295 , poz. 35)
http://www.infor.pl/download/site/pl/oj/2010/l_295/l_29520101112pl00350050.pdf
Warto na wstępie uświadomić sobie wyjątkowe traktowanie zdarzeń i wypadków lotniczych w prawodawstwie międzynarodowym.
Gdy młody 40-latek okrzepnie biznesowo, wybuduje swoją siedzibęrodową ze szpalerem drzew i dochowa się syna, wtedy przychodzi czas na realizację marzeń z dzieciństwa. U jednego będzie to Porsche 911 Turbo, inny zapragnie zasiąść za sterami Cessny 150. Czasami też życie weryfikuje takie wyobrażenia i umiejętności nabyte podczas transportu towaru VW Transporterem do Berlina Zachodniego czy na wiedeński Mexico Platz nie wystarczają do okiełznania 911-ki, a wówczas wkracza prokurator i współpracujące z nim często ekipy kryminalistyczne policji. Policyjni specjaliści określają przyczyny wypadku, zaś prokurator oprócz nadzoru nad pracą ekipy zastanawia się nad kwalifikacją prawną zdarzenia czyli kto zawinił, komu postawić zarzuty.
W sytuacji gdy zamienimy samochód na samolot to proces badania i wyjaśniania znacznie się komplikuje.
W trosce o bezpieczeństwo ruchu lotniczego instytucje międzynarodowe wymogły, by w poszczególnych krajach zostały powołane komisje badania wypadków lotniczych, które mają być niezależne i mają realizować podstawowy cel ich powołania: poprawę bezpieczeństwa. Do realizacji tego celu niezbędne jest, oprócz zatrudnienia wysokiej klasy specjalistów, gromadzenie informacji o wszelkich zdarzeniach i wypadkach lotniczych, ta zgromadzona wiedza pozwala na właściwe diagnozowanie przyszłych zagrożeń. Aby to osiągnąć komisje mają za zadanie działać w sposób maksymalnie bezsankcyjny, o czym świadczą zapisy wspomnianego Rozporządzenia:
(24) System lotnictwa cywilnego powinien jednocześnie promować system bezsankcyjny ułatwiający spontaniczne zgłaszanie zdarzeń i tym samym wspomagający upowszechnienie zasady „just culture”.
(25) Informacje dostarczone przez osobę w ramach badania zdarzenia lotniczego nie powinny być wykorzystywane przeciwko tej osobie, przy pełnym poszanowaniu dla zasad konstytucyjnych i prawa krajowego.
(26) Państwa członkowskie powinny mieć opcję ograniczenia zakresu przypadków, w których można podjąć decyzję o ujawnieniu informacji uzyskanych w trakcie badania zdarzenia lotniczego bez naruszenia sprawnego funkcjonowania wymiaru sprawiedliwości.
Każdy wypadek lub poważny incydent w lotnictwie obejmujący statek powietrzny podlega badaniu przez istniejące komisje. Każdy, dodatkowo
Każda zaangażowana osoba, która wie o zaistnieniu wypadku lub poważnego incydentu, niezwłocznie powiadamia o tym właściwy organ ds. badania zdarzeń lotniczych
Jednym słowem w lotnictwie stworzony został system powodujący pojawienie się w kraju PKBWL, która gwarantuje posiadaczowi Cessny pełną dyskrecję w przypadku zaistnienia incydentu lub łagodniejszej formy wypadku czyli bez powstania przysłowiowego uszczerbku na zdrowiu skutkującym siedmiodniową niezdolnością do pracy. Istotne jest dla całego systemu bezpieczeństwa ruchu lotniczego zarejestrowanie takiego twardego lądowania, skali uszkodzenia podwozia, gdyż analiza tych informacji może skutkować zaleceniami zmian konstrukcyjnych. Oczywiście na końcu takiego zajścia właściciel Cessny będzie musiał ponieść koszty naprawy, lecz zgłaszając incydent nie musi obawiać się trudnych pytań o powody "rozkojarzenia" pilota, jeszcze by żona się dowiedziała o asystentce zmieniającej korporacyjny strój na luźniejsze bikini. Te powody również nie interesują PKBWL, jak dotąd nie wprowadzono zakazu lotów w zasięgu wzroku pilota skąpo ubranych niewiast, także nie natknąłem się w przejrzanych raportach na określenie "kontekst sytuacyjny", nikt też nie powoływał psychologa dla wytłumaczenia jak pilot X mógł tak głupio postapić.
Jeśli jednak organ śledczy uzna za stosowne wszczęcie postępowania karnego to oczywiście komisja ściśle, z zachowaniem swej niezależności, współpracuje z prokuraturą, przy czym to na komisji spoczywa obowiązek zbierania i zachowywania dowodów, prokuratura może ale nie musi np. delegować swego przedstawiciela do nadzoru i odczytu rejestratorów. W większości przypadków wypadków lotnictwa cywilnego w Polsce to PKBWL gra pierwsze skrzypce podczas wyjaśniania przyczyn wypadków, prokuratura wykorzystuje te raporty do oceny prawnej, skutkującej często drobiazgowym analizowaniem związków przyczynowo-skutkowych sprzyjających zaistnieniu wypadku dla wskazania winnych błędów, zaniedbań, przestępczych działań. W przypadku katastrofy samolotu wojskowego w Smoleńsku tę rolę spełnia WPO w Warszawie, zaś KBWLLP czyli komisja Millera miała do wykonania zadania identyczne do opisanych powyżej wypadków samolotów cywilnych, które dotyczyły bezpośrednio PKBWL. Zacytuję z Rozporządzenia fragment zaleceń dla przewodniczącego PKBWL Macieja Laska
1. Następujących dokumentów nie udostępnia się i nie wykorzystuje do celów innych niż badanie zdarzenia lotniczego:
c) informacji zebranych przez organ ds. badania zdarzeń lotniczych, które są szczególnie chronione i mają charakter osobisty, w tym informacji dotyczących zdrowia poszczególnych osób;
d) materiałów, które pojawiły się w terminie późniejszym w trakcie badania, takich jak notatki, szkice, opinie sporządzone przez inspektorów, opinie wyrażone w trakcie analizy informacji, w tym analizy informacji z rejestratora parametrów lotu;
czyż tego samego nie mówił Maciej Lasek jako wiceprzewodniczący podkomisji lotniczej KBWLLP?.
Mówił o wielu innych kwestiach, gdy było to zgodne z narracją przewodniczącego Zespołu do spraw wyjaśniania opinii publicznej treści informacji i materiałów dotyczących przyczyn i okoliczności katastrofy lotniczej z dnia 10 kwietnia 2010 r. pod Smoleńskiem. Inne, mniej wygodne kwestie starannie pomijał.
"Zadaniem Komisji Millera było jedynie ustalenie przyczyn katastrofy" to zdanie Lasek często łączy z kolejnym
"Ze względu na cel przyjęty przez Komisję uznała ona, że jej praca nie wymaga badania miejsca katastrofy, ani badania wraku".
Skoro więc zadaniem było ustalenie przyczyn katastrofy to zajrzyjmy do raportu jakie działania podjęła komisja dla jego realizacji, już wiemy czego nie zrobiono.
"Przyczyną wypadku było zejście poniżej minimalnej wysokości zniżania, przy
nadmiernej prędkości opadania, w warunkach atmosferycznych uniemożliwiających
wzrokowy kontakt z ziemią i spóźnione rozpoczęcie procedury odejścia na drugi krąg."
Jaki jest związek tego wykazanego "gapiostwa" pilota, który nie zachował wysokości z rzekomą obecnością gen. Błasika w kokpicie, a w przypadku raportu MAK jaki jest związek rzekomego alkoholu we krwi rzekomo obecnego w kabinie generała z poprawą bezpieczeństwa ruchu lotniczego?.
Patrząc na rozdział zatytułowany "Analiza procesu organizacji wizyt w dniach 7 i 10.04.2010 r. i jego zgodności z zapisami dokumentów normatywnych" dodam kolejne pytanie: Czy TU-154M to TIR, w którym trzeba liczyć czas pracy i przerwy kierowcy?.
W jakim celu marnuje się cenne miejsce na kartach raportu, przy jednoczesnym nie wykonaniu większości podstawowych prac badawczych. Gdy spojrzy się na zalecenia profilaktyczne to mamy odpowiedź na pytanie czym zajmowała się KBWLLP przez te kilkanaście miesięcy prac. Tak dokładnie czytano sterty dokumentów, prześwietlając ofiary do trzeciego pokolenia wstecz, że starczyło go tylko na wstępie do przeprowadzenia oględzin wraku i na wykonanie 1500 zdjęć, które okazały się być gorszej jakości niż publikowane przez amatorów w Internecie. Jaki wpływ na poprawę bezpieczeństwa ruchu lotniczego, co jest celem podstawowym takiej komisji, ma zalecenie Ministrowi ON
"Rozważyć wniesienie do „Instrukcji organizacji lotów statków powietrznych o statusie
HEAD” poprawki umożliwiającej rezygnację z wykonywania oblotów komisyjnych na statkach
powietrznych wyposażonych w nowoczesne rejestratory pokładowe"
Cale strony biurokratycznych zapisów, zdumiewających gdy spojrzy się na 6 punktów określonych jako "Czynniki mające wpływ na zdarzenie lotnicze", wśród których są również takie dwa związane z rosyjskim lotniskiem:
"4) przekazywanie przez KSL załodze informacji o prawidłowym położeniu samolotu
względem progu DS, ścieżki schodzenia i kursu, co mogło utwierdzać załogę
w przekonaniu o prawidłowym wykonywaniu podejścia, gdy w rzeczywistości
samolot znajdował się poza strefą dopuszczalnych odchyleń;
5) niepoinformowanie załogi przez KSL o zejściu poniżej ścieżki schodzenia i zbyt
późne wydanie komendy do przejścia do lotu poziomego;"
co skutkowało następującym Zaleceniem profilaktycznym dla Federacji Rosyjskiej:
"Rozważyć możliwość uzupełnienia AIP FR i WNP o informacje określające sposób
planowania i wykonywania lotów poza przestrzenią sklasyfikowaną, w tym procedurę
pozyskiwania niezbędnych informacji."
A przecież w chwili pisania raportu TU-154M numer boczny 102 był przygotowany do lotów o statusie Head, kolejne rocznice mordu w Katyniu mogły sprowadzać tę czy inne maszyny na lotnisko w Smoleńsku. I tylko tyle?.
Skoro porównywałem PKBWL do KBWLLP to należy zwrócić uwagę na jeszcze jeden charakterystyczny element. Przewodniczący PKBWL został zobowiązany prawnie do nie udostępniania i nie wykorzystywania do celów innych niż badanie zdarzenia lotniczego tożsamosci osób, w raporcie Millera jest realizowana ta wytyczna, czyli wymieniani są w nim "Dyrektor Protokołu", "Nawigator", itd, mimo że tozsamość tych osób była wówczas publicznie znana. Dura lex, sed lex.
Z jakiego więc powodu od dawna przewodniczący PKBWL Maciej Lasek w swych publicznych wystąpieniach, komunikatach Zespołu powołanego przez Premiera RM wymienia nazwisko tytułowego gen. Błasika w kontekście katastrofy lotniczej w Smoleńsku, gdy jeszcze jako jako członek KBWLLP podpisał się pod raportem sporządzonym z zachowaniem tych wymogów?.
Przypomnę tylko wykład M.Laska wygłoszony 30 stycznia 2014 roku na lotnisku Warszawa Babice podczas V Forum Bezpiecznego Latania, którego uczestnikami byli piloci i miłośnicy latania z całej Polski. Podczas omawiania przykładowych wypadków z udziałem pilotów, niejednokrotnie znanych uczestnikom forum, M.Lasek, zgodnie z przepisami prawa, nie podał ani razu dokładnych personaliów osoby, która była uczestnikiem omawianego wypadku, mimo że sala nie miała żadnych złudzeń.
Generałowi Błasikowi nawet to nie było dane.
takie stanowisko od dawna prezentuje aktualny przewodniczący PKBWL i jest ono zgodne z wytycznymi, które są podstawą działania tej komisji, czyli Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 996/2010 w sprawie badania wypadków i incydentów w lotnictwie cywilnym oraz zapobiegania im oraz uchylające dyrektywę 94/56/WE (Dz. U. UE. L. z 2010 r., Nr 295 , poz. 35)
http://www.infor.pl/download/site/pl/oj/2010/l_295/l_29520101112pl00350050.pdf
Warto na wstępie uświadomić sobie wyjątkowe traktowanie zdarzeń i wypadków lotniczych w prawodawstwie międzynarodowym.
Gdy młody 40-latek okrzepnie biznesowo, wybuduje swoją siedzibęrodową ze szpalerem drzew i dochowa się syna, wtedy przychodzi czas na realizację marzeń z dzieciństwa. U jednego będzie to Porsche 911 Turbo, inny zapragnie zasiąść za sterami Cessny 150. Czasami też życie weryfikuje takie wyobrażenia i umiejętności nabyte podczas transportu towaru VW Transporterem do Berlina Zachodniego czy na wiedeński Mexico Platz nie wystarczają do okiełznania 911-ki, a wówczas wkracza prokurator i współpracujące z nim często ekipy kryminalistyczne policji. Policyjni specjaliści określają przyczyny wypadku, zaś prokurator oprócz nadzoru nad pracą ekipy zastanawia się nad kwalifikacją prawną zdarzenia czyli kto zawinił, komu postawić zarzuty.
W sytuacji gdy zamienimy samochód na samolot to proces badania i wyjaśniania znacznie się komplikuje.
W trosce o bezpieczeństwo ruchu lotniczego instytucje międzynarodowe wymogły, by w poszczególnych krajach zostały powołane komisje badania wypadków lotniczych, które mają być niezależne i mają realizować podstawowy cel ich powołania: poprawę bezpieczeństwa. Do realizacji tego celu niezbędne jest, oprócz zatrudnienia wysokiej klasy specjalistów, gromadzenie informacji o wszelkich zdarzeniach i wypadkach lotniczych, ta zgromadzona wiedza pozwala na właściwe diagnozowanie przyszłych zagrożeń. Aby to osiągnąć komisje mają za zadanie działać w sposób maksymalnie bezsankcyjny, o czym świadczą zapisy wspomnianego Rozporządzenia:
(24) System lotnictwa cywilnego powinien jednocześnie promować system bezsankcyjny ułatwiający spontaniczne zgłaszanie zdarzeń i tym samym wspomagający upowszechnienie zasady „just culture”.
(25) Informacje dostarczone przez osobę w ramach badania zdarzenia lotniczego nie powinny być wykorzystywane przeciwko tej osobie, przy pełnym poszanowaniu dla zasad konstytucyjnych i prawa krajowego.
(26) Państwa członkowskie powinny mieć opcję ograniczenia zakresu przypadków, w których można podjąć decyzję o ujawnieniu informacji uzyskanych w trakcie badania zdarzenia lotniczego bez naruszenia sprawnego funkcjonowania wymiaru sprawiedliwości.
Każdy wypadek lub poważny incydent w lotnictwie obejmujący statek powietrzny podlega badaniu przez istniejące komisje. Każdy, dodatkowo
Każda zaangażowana osoba, która wie o zaistnieniu wypadku lub poważnego incydentu, niezwłocznie powiadamia o tym właściwy organ ds. badania zdarzeń lotniczych
Jednym słowem w lotnictwie stworzony został system powodujący pojawienie się w kraju PKBWL, która gwarantuje posiadaczowi Cessny pełną dyskrecję w przypadku zaistnienia incydentu lub łagodniejszej formy wypadku czyli bez powstania przysłowiowego uszczerbku na zdrowiu skutkującym siedmiodniową niezdolnością do pracy. Istotne jest dla całego systemu bezpieczeństwa ruchu lotniczego zarejestrowanie takiego twardego lądowania, skali uszkodzenia podwozia, gdyż analiza tych informacji może skutkować zaleceniami zmian konstrukcyjnych. Oczywiście na końcu takiego zajścia właściciel Cessny będzie musiał ponieść koszty naprawy, lecz zgłaszając incydent nie musi obawiać się trudnych pytań o powody "rozkojarzenia" pilota, jeszcze by żona się dowiedziała o asystentce zmieniającej korporacyjny strój na luźniejsze bikini. Te powody również nie interesują PKBWL, jak dotąd nie wprowadzono zakazu lotów w zasięgu wzroku pilota skąpo ubranych niewiast, także nie natknąłem się w przejrzanych raportach na określenie "kontekst sytuacyjny", nikt też nie powoływał psychologa dla wytłumaczenia jak pilot X mógł tak głupio postapić.
Jeśli jednak organ śledczy uzna za stosowne wszczęcie postępowania karnego to oczywiście komisja ściśle, z zachowaniem swej niezależności, współpracuje z prokuraturą, przy czym to na komisji spoczywa obowiązek zbierania i zachowywania dowodów, prokuratura może ale nie musi np. delegować swego przedstawiciela do nadzoru i odczytu rejestratorów. W większości przypadków wypadków lotnictwa cywilnego w Polsce to PKBWL gra pierwsze skrzypce podczas wyjaśniania przyczyn wypadków, prokuratura wykorzystuje te raporty do oceny prawnej, skutkującej często drobiazgowym analizowaniem związków przyczynowo-skutkowych sprzyjających zaistnieniu wypadku dla wskazania winnych błędów, zaniedbań, przestępczych działań. W przypadku katastrofy samolotu wojskowego w Smoleńsku tę rolę spełnia WPO w Warszawie, zaś KBWLLP czyli komisja Millera miała do wykonania zadania identyczne do opisanych powyżej wypadków samolotów cywilnych, które dotyczyły bezpośrednio PKBWL. Zacytuję z Rozporządzenia fragment zaleceń dla przewodniczącego PKBWL Macieja Laska
1. Następujących dokumentów nie udostępnia się i nie wykorzystuje do celów innych niż badanie zdarzenia lotniczego:
c) informacji zebranych przez organ ds. badania zdarzeń lotniczych, które są szczególnie chronione i mają charakter osobisty, w tym informacji dotyczących zdrowia poszczególnych osób;
d) materiałów, które pojawiły się w terminie późniejszym w trakcie badania, takich jak notatki, szkice, opinie sporządzone przez inspektorów, opinie wyrażone w trakcie analizy informacji, w tym analizy informacji z rejestratora parametrów lotu;
czyż tego samego nie mówił Maciej Lasek jako wiceprzewodniczący podkomisji lotniczej KBWLLP?.
Mówił o wielu innych kwestiach, gdy było to zgodne z narracją przewodniczącego Zespołu do spraw wyjaśniania opinii publicznej treści informacji i materiałów dotyczących przyczyn i okoliczności katastrofy lotniczej z dnia 10 kwietnia 2010 r. pod Smoleńskiem. Inne, mniej wygodne kwestie starannie pomijał.
"Zadaniem Komisji Millera było jedynie ustalenie przyczyn katastrofy" to zdanie Lasek często łączy z kolejnym
"Ze względu na cel przyjęty przez Komisję uznała ona, że jej praca nie wymaga badania miejsca katastrofy, ani badania wraku".
Skoro więc zadaniem było ustalenie przyczyn katastrofy to zajrzyjmy do raportu jakie działania podjęła komisja dla jego realizacji, już wiemy czego nie zrobiono.
"Przyczyną wypadku było zejście poniżej minimalnej wysokości zniżania, przy
nadmiernej prędkości opadania, w warunkach atmosferycznych uniemożliwiających
wzrokowy kontakt z ziemią i spóźnione rozpoczęcie procedury odejścia na drugi krąg."
Jaki jest związek tego wykazanego "gapiostwa" pilota, który nie zachował wysokości z rzekomą obecnością gen. Błasika w kokpicie, a w przypadku raportu MAK jaki jest związek rzekomego alkoholu we krwi rzekomo obecnego w kabinie generała z poprawą bezpieczeństwa ruchu lotniczego?.
Patrząc na rozdział zatytułowany "Analiza procesu organizacji wizyt w dniach 7 i 10.04.2010 r. i jego zgodności z zapisami dokumentów normatywnych" dodam kolejne pytanie: Czy TU-154M to TIR, w którym trzeba liczyć czas pracy i przerwy kierowcy?.
W jakim celu marnuje się cenne miejsce na kartach raportu, przy jednoczesnym nie wykonaniu większości podstawowych prac badawczych. Gdy spojrzy się na zalecenia profilaktyczne to mamy odpowiedź na pytanie czym zajmowała się KBWLLP przez te kilkanaście miesięcy prac. Tak dokładnie czytano sterty dokumentów, prześwietlając ofiary do trzeciego pokolenia wstecz, że starczyło go tylko na wstępie do przeprowadzenia oględzin wraku i na wykonanie 1500 zdjęć, które okazały się być gorszej jakości niż publikowane przez amatorów w Internecie. Jaki wpływ na poprawę bezpieczeństwa ruchu lotniczego, co jest celem podstawowym takiej komisji, ma zalecenie Ministrowi ON
"Rozważyć wniesienie do „Instrukcji organizacji lotów statków powietrznych o statusie
HEAD” poprawki umożliwiającej rezygnację z wykonywania oblotów komisyjnych na statkach
powietrznych wyposażonych w nowoczesne rejestratory pokładowe"
Cale strony biurokratycznych zapisów, zdumiewających gdy spojrzy się na 6 punktów określonych jako "Czynniki mające wpływ na zdarzenie lotnicze", wśród których są również takie dwa związane z rosyjskim lotniskiem:
"4) przekazywanie przez KSL załodze informacji o prawidłowym położeniu samolotu
względem progu DS, ścieżki schodzenia i kursu, co mogło utwierdzać załogę
w przekonaniu o prawidłowym wykonywaniu podejścia, gdy w rzeczywistości
samolot znajdował się poza strefą dopuszczalnych odchyleń;
5) niepoinformowanie załogi przez KSL o zejściu poniżej ścieżki schodzenia i zbyt
późne wydanie komendy do przejścia do lotu poziomego;"
co skutkowało następującym Zaleceniem profilaktycznym dla Federacji Rosyjskiej:
"Rozważyć możliwość uzupełnienia AIP FR i WNP o informacje określające sposób
planowania i wykonywania lotów poza przestrzenią sklasyfikowaną, w tym procedurę
pozyskiwania niezbędnych informacji."
A przecież w chwili pisania raportu TU-154M numer boczny 102 był przygotowany do lotów o statusie Head, kolejne rocznice mordu w Katyniu mogły sprowadzać tę czy inne maszyny na lotnisko w Smoleńsku. I tylko tyle?.
Skoro porównywałem PKBWL do KBWLLP to należy zwrócić uwagę na jeszcze jeden charakterystyczny element. Przewodniczący PKBWL został zobowiązany prawnie do nie udostępniania i nie wykorzystywania do celów innych niż badanie zdarzenia lotniczego tożsamosci osób, w raporcie Millera jest realizowana ta wytyczna, czyli wymieniani są w nim "Dyrektor Protokołu", "Nawigator", itd, mimo że tozsamość tych osób była wówczas publicznie znana. Dura lex, sed lex.
Z jakiego więc powodu od dawna przewodniczący PKBWL Maciej Lasek w swych publicznych wystąpieniach, komunikatach Zespołu powołanego przez Premiera RM wymienia nazwisko tytułowego gen. Błasika w kontekście katastrofy lotniczej w Smoleńsku, gdy jeszcze jako jako członek KBWLLP podpisał się pod raportem sporządzonym z zachowaniem tych wymogów?.
Przypomnę tylko wykład M.Laska wygłoszony 30 stycznia 2014 roku na lotnisku Warszawa Babice podczas V Forum Bezpiecznego Latania, którego uczestnikami byli piloci i miłośnicy latania z całej Polski. Podczas omawiania przykładowych wypadków z udziałem pilotów, niejednokrotnie znanych uczestnikom forum, M.Lasek, zgodnie z przepisami prawa, nie podał ani razu dokładnych personaliów osoby, która była uczestnikiem omawianego wypadku, mimo że sala nie miała żadnych złudzeń.
Generałowi Błasikowi nawet to nie było dane.
(3)