​Najdłuższa kolejka nowoczesnej Europy, czyli kilka słów o systemie ochrony zdrowia

 
 
Raport Bertelsmanna
 
   16 września ukazał się kolejny, trzeci już raport niemieckiej Fundacji Bertelsmanna, efekt badania stanu sprawiedliwości społecznej w krajach Unii Europejskiej. Raport ocenia zadania stojące przed rządami krajów UE , które mają - zdaniem autorów - zasadniczy wpływ na zagadnienie sprawiedliwości społecznej. Do zadań tych zaliczono: przeciwdziałanie ubóstwu, zapewnienie równego dostępu do edukacji i rynku pracy, zwiększanie spójności społecznej i walkę z dyskryminacją, organizację ochrony zdrowia oraz dbanie o sprawiedliwość międzypokoleniową.
Dla nas Polaków interesujące jest to,  że w porównaniu z poprzednimi raportami, z lat 2008 i 2011, prawie we wszystkich ocenianych dziedzinach nastąpiła w naszym kraju znaczna poprawa, która przyczyniła się do awansu Polski z ostatniego miejsca w 2008 roku, na szesnaste w 2014. Jednak - jak wiadomo - "prawie" robi dużą różnicę i wobec tego w tej notatce mam zamiar zająć się tym, czego nie tylko nie udało nam się przez ostatnie lata poprawić, ale co uległo nawet pogorszeniu, czyli organizacją ochrony zdrowia.
Czynnikami mającymi wpływ za opiekę zdrowotną, badanymi w ramach pracy nad raportem były: jakość opieki zdrowotnej, jej powszechność oraz dostępność mierzona czasem oczekiwania na zakończenie procesu leczenia.
   W dziedzinie ochrony zdrowia Polska wypada bardzo słabo, plasując się na trzecim od końca miejscu, wyprzedzając tylko Łotwę i Rumunię. Fakt ten dziwi, zwłaszcza ze względu na wyraźny postęp dokonany w Polsce w innych, objętych raportem, dziedzinach życia społecznego. Autorzy raportu, w komentarzach dotyczących ochrony zdrowia, nie poświęcają Polsce ani jednego zdania, ale znamienne moim zdaniem jest to, co napisano o Rumunii i Łotwie. Rumuńscy eksperci konkludują, że na niską jakość i nierówny dostęp społeczeństwa do społecznego systemu ochrony zdrowia, ma wpływ najniższy wśród wszystkich krajów UE budżet, wyrażony jako procent PKB, przy czym sytuacja ta nie ulega zmianie od wielu lat.
   Parę zdań poświęcono Łotwie, zajmującej ostatnie miejsce. Zdaniem ekspertów, największym problemem łotewskiego systemu ochrony zdrowia jest niska jakość usług oraz ograniczony dostęp do świadczeń, wynikający z systemu, w którym o kontynuacji leczenia u specjalisty i w oddziale szpitalnym decyduje lekarz podstawowej opieki zdrowotnej. Podobnego zdania na temat długich kolejek do specjalistów, są również autorzy Europejskiego Konsumenckiego Indeksu Zdrowia - Raport 2012, którzy w rozdziale: Listy oczekujących: problem mentalny pracowników służby zdrowia?, napisali:
" Na przestrzeni lat jedna rzecz pozostaje niezmienna: system opieki zdrowotnej oparty na lekarzach pierwszego kontaktu, który oznacza oczekiwanie... "
   Proszę zwrócić uwagę, że oba te czynniki: niski poziom finansowania ochrony zdrowia, w porównaniu z innymi krajami Unii Europejskiej, oraz system działania opieki zdrowotnej, zakładający konieczność otrzymywania skierowań do specjalistów i do lecznictwa zamkniętego, istnieją również w Polsce i zapewne mają zasadniczy wpływ na to, że to właśnie Polska w rankingu ochrony zdrowia zajęła w Raporcie miejsce tuż powyżej Łotwy i Rumunii!
 
Przyczyny problemów w dostępie do świadczeń medycznych
 
   Oczywiście problemy z dostępem do świadczeń medycznych oraz ich niska jakość, z czym mamy do czynienia w Polsce, mają wiele przyczyn i muszą być kombinacją kilku niekorzystnych czynników, między innymi postkomunistycznego, niezreformowanego systemu; utrwalonego w świadomości społecznej nierealnego i niemożliwego do zrealizowania postulatu  o bezpłatności i powszechnym, równym dostępie do dóbr ochrony zdrowia; braku nowoczesnych rozwiązań w ochronie zdrowia, na przykład takich jak odkładana ad Kalendas Graecas informatyzacja; ale też liczby ubezpieczonych ( co w porównaniu z krajami o kilkukrotnie mniejszej niż nasza populacji, takimi jak Estonia, skutkuje komplikacją systemu, wymusza większe koszty, ale przede wszystkim w naszym zcentralizowanym systemie ubezpieczeń bardzo utrudnia zarządzanie); oraz małej i niestety stale malejącej liczby personelu medycznego.
   Warto zwrócić uwagę na fakt, że wiele z tych przyczyn, na przykład niski stopień zaawansowania technologicznego, brak nowoczesnych rozwiązań, niska jakość usług, niewystarczająca liczba personelu, to niewątpliwie efekt niskich nakładów w polskiej ochronie zdrowia. Nie da się modernizować placówek ochrony zdrowia, wymieniać starego sprzętu na nowy, dokonywać poprawy jakości usług na przykład poprzez szkolenia personelu, czy też wdrażanie nowych, najczęściej kosztochłonnych procedur,  w sytuacji permanentnego niedoboru środków finansowych. Wystarczy powiedzieć, że od kilku lat kontrakty szpitali są  przez Narodowy Fundusz Zdrowia aneksowane i nie rewaloryzuje się przychodów placówek ochrony zdrowia nawet o wskaźnik inflacji!
   Z drugiej strony są tacy, którzy główną przyczynę problemów znajdują gdzieś indziej. Jak można przeczytać w raporcie  Europejskiego Konsumenckiego Indeksu Zdrowia za rok 2012 w wymienionym wyżej rozdziale:
"Nie ma związku między pieniędzmi a dostępem do systemu opieki zdrowotnej ...
... Wygląda na to, że czas oczekiwania na usługi zdrowotne to problem mentalny osób zarządzających służbą zdrowia i jej pracowników, bez związku z brakiem środków finansowych "
   W podobnym tonie, negując konieczność zwiększenia nakładów na ochronę zdrowia, wypowiadają się od wielu lat liczni polscy politycy, z kolejnymi ministrami i wiceministrami zdrowia na czele, liczni urzędnicy Narodowego Funduszu Zdrowia, a także niektórzy eksperci zajmujący się rynkiem usług zdrowotnych. Jeden z bardziej kuriozalnych, moim zdaniem argumentów, można było przeczytać na stronach internetowych Termedii, gdzie w artykule zatytułowanym: Polska medycznym ogonem Europy?, ekspert z Business Centre Club, Zenon Wasilewski napisał:
" Problem polega też na tym, że środowisko medyczne jest ciągle podzielone. Wynika to nie tylko z ambicji, czy niezrozumiałych często pretensji z tytułu tych czy innych zmian systemowych. Uważam, iż potrzebna jest poważna debata ekspertów, nie tylko z grona środowiska medycznego, ale i ekonomistów, prawników, z udziałem organizacji pacjenckich nad sformułowaniem dobrej ustawy o zdrowiu publicznym. Mówi się o tym od wielu lat. A bez stworzenia konstytucji zdrowia w jednym akcie prawym będziemy mieć różne przypadki, także z utrudnionym dostępem do opieki medycznej" Zdaniem Zenona Wasilewskiego, tak niskie miejsce oceniające dostęp do opieki medycznej w naszym kraju nie jest krzywdzące dla polskiej służby zdrowia. 
– Nie brakuje w niej oddanych, dobrych lekarzy - pisze Zenon Wasilewski - ale jest oddaniem tego, co się źle dzieje – dodaje. Podkreśla, że problemem jest egzekwowanie na każdym szczeblu wymogów, które wynikają z obowiązującego prawa.   
   Konia z rzędem temu, kto wskaże powód, dla którego faktycznie istniejący w Polsce podział środowiska medycznego, miałby wpływać na trudności w dostępie do specjalistycznych procedur, dlaczego miałby wydłużać czas oczekiwania pacjentów na operację i jaki miałby wpływ na jakość usług w ochronie zdrowia. Żadna, nawet najlepsza konstytucja zdrowia, ani żadna ustawa o zdrowiu publicznym, nie poparta realnym dofinansowaniem systemu, poprzedzoną uczciwą inwentaryzacją potrzeb i wyceną procedur, niczego nie zmieni. Nie zgadzam się również z tym, że rozwiązaniem problemu może być  egzekwowanie na każdym kroku wymogów prawa.
   Jakiś czas temu wprowadzono w Polsce system eWUŚ, który miał na celu uszczelnienie systemu ubezpieczeń i "wyłapanie" osób nieubezpieczonych. Sam w sobie system ten niewiele zmienił, ponieważ w sytuacjach zagrożenia życia i zdrowia pacjentów placówki ochrony zdrowia i tak mają obowiązek udzielać pomocy. Pacjenci nieubezpieczeni i tak są przyjmowani do oddziałów szpitalnych i przed ich wypisaniem większość z nich jest post factum "ubezpieczana" przez pracowników opieki społecznej, oczywiście na koszt podatnika! Wielu pacjentów w obliczu faktu braku ubezpieczenia, wykazanego dzięki systemowi eWUŚ, podpisuje oświadczenie, w którym twierdzą, że mają prawo do świadczeń i na tej podstawie są leczeni.  System eWUŚ kosztował nas bardzo konkretne pieniądze, a co gorsza, samo jego istnienie generuje koszty. Pracownicy placówek ochrony zdrowia są zmuszeni do ciągłego sprawdzania ważności uprawnień chorych. W polskich szpitalach codziennie sprawdza się, czy pacjenci leżący mają ważne ubezpieczenie. Do tego celu trzeba było oczywiście dokonać zakupu odpowiednich programów ( lub posadzić przy biurkach  pracowników), zamiast wydać te pieniądze na leczenie chorych! Prawdopodobnie koszty leczenia nieubezpieczonych pacjentów bez tego całego cyrku z programem eWUŚ, byłyby niższe niż łączne koszty poniesione przez budżety NFZ-tu i placówek ochrony zdrowia.
    Jestem przekonany, że opisywany w raporcie Europejskiego Konsumenckiego Indeksu Zdrowia brak przełożenia ilości pieniędzy dostępnych w systemie na czas oczekiwania pacjentów na specjalistyczne procedury musi charakteryzować systemy tych państw, w których  osiągnięto pewne minima nakładów. W  krajach skandynawskich i w innych krajach, w których nakłady na system ochrony zdrowia są nieraz kilkukrotnie większe niż u nas, może istotnie być tak, że dalsze ich zwiększanie niewiele daje. W krajach takich jak Polska, gdzie koszyk świadczeń gwarantowanych przez ubezpieczyciela nie jest dokładnie określony, a w związku z tym trudno stwierdzić odpowiedzialnie czy budżet Narodowego Funduszu Zdrowia jest w stanie pokryć zapotrzebowanie i w jakim stopniu, twierdzenie uparcie powtarzane przez kolejnych ministrów i wiceministrów zdrowia, o tym, że pieniędzy w systemie jest dość, nie jest prawdziwe, a w każdym razie nie jest poparte żadnymi rzeczowymi analizami ekonomicznymi!
 
Co należy w takiej sytuacji zrobić?
 
   Wbrew temu co sądzą eksperci z Zenonem Wasilewskim na czele, nie należy moim zdaniem, zaczynać od pisania kolejnych tomów przepisów ani następnych ustaw, od ustanawiania nowych konstytucji zdrowia, a tym bardziej za bezcelowe uważam nasilanie represji wobec świadczeniodawców i świadczeniobiorców, polegające na próbach "egzekwowania (złego) prawa na każdym szczeblu". Należy zacząć od czegoś całkiem innego.
 
Społeczeństwo ma prawo do rzetelnej informacji!
 
   Każdy, kto zajmuje się leczeniem wie, że zasadniczym, koniecznym warunkiem skutecznego leczenia jest prawidłowa diagnoza, a ta z kolei wymaga dokładnego badania. Jako obywatel płacący obowiązkowe składki ubezpieczenia zdrowotnego i jako lekarz, uważam za bezwzględnie konieczne przeprowadzenie rzeczowego i uczciwego badania potrzeb zdrowotnych obywateli naszego kraju i przedstawienie społeczeństwu wyników. 
 
Na czym takie badanie powinno polegać? 
 
   Należy ustalić jakie są rzeczywiste potrzeby rynku zdrowotnego, rozpoznać ile  i jakiego rodzaju procedur medycznych należy wykonać rocznie w Polsce, by zaspokoić potrzeby polskich pacjentów! Następnie należy dokonać realnej wyceny każdej procedury. Dopiero uzyskanie takiej wiedzy, pozwoli na określenie potrzeb finansowych w dziedzinie ochrony zdrowia w Polsce, pozwoli ustalić, które potrzeby - w związku z ograniczoną ilością środków finansowych - muszą być realizowane w pierwszej kolejności, inaczej mówiąc pozwoli ustanowić realny i zbilansowany koszyk świadczeń gwarantowanych, który będzie finansowany w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego! Wbrew demagogicznym opiniom serwowanym społeczeństwu - nic nie jest darmowe, ani obiady, jak to kiedyś zauważył Milton Friedman, ani leczenie próchnicy zębów u dzieci, choć bardzo byśmy tego chcieli, ani podróż na księżyc. Za każde z tych dóbr i za wszystkie inne dobra ktoś musi zapłacić! Jeżeli na potrzeby kolejnej kampanii wyborczej, politycy prześcigają się w obietnicach różnego rodzaju, trzeba mieć pełną świadomość tego, że aby ich obietnice zostały spełnione, zawsze i bez wyjątku społeczeństwo musi wyłożyć pieniądze!
 
Jak wyobrażam sobie ocenę potrzeb?
 
   Ustalenie ilości konkretnych procedur medycznych, które powinny zostać wykonane w ciągu roku nie jest wcale trudne. Narodowy Fundusz Zdrowia już teraz dysponuje danymi statystycznymi dotyczącymi zarówno wykonanych procedur medycznych, jak i liczby pacjentów oczekujących na wykonanie procedur medycznych. W związku z planowaną informatyzacją dokumentacji medycznej, w oparciu o katalogi  Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (ICD 9) i Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD 10), można będzie z dość dużą dokładnością oszacować potrzeby rynku usług medycznych. Można również posłużyć się danymi o zachorowalności na poszczególne choroby oraz danymi o ilości wykonanych zabiegów i operacji w wybranych społeczeństwach krajów europejskich.
 
Wycena kosztów procedur medycznych
 
   Wycena kosztów procedur medycznych powinna zostać dokonana przez zewnętrzną, w stosunku do Narodowego Funduszu Zdrowia i Ministerstwa Zdrowia firmę, przy współpracy  władz,  świadczeniodawców,  przedstawicieli Naczelnej Izby Lekarskiej i Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych, na podstawie rzeczywistych kosztów leczenia.  Wycena kosztów, wraz ze znajomością potrzeb, pozwoli wyliczyć łączny koszt procedur medycznych wykonywanych w Polsce w ciągu każdego roku, a to da nam możliwość przedstawienia realnego koszyka gwarantowanych świadczeń medycznych.  
   Po opublikowaniu zbilansowanego finansowo koszyka świadczeń medycznych, z którego jasno i jednoznacznie wynikało będzie, jakie procedury są refinansowane, a jakie wymagać będą dodatkowych ubezpieczeń i na podstawie którego placówki ochrony zdrowia będą w stanie w sposób jawny i uczciwy, oferować dodatkowe usługi finansowane poza kontraktem z Narodowym Funduszem Zdrowia, dopiero wtedy należy - za pośrednictwem Narodowego Fundusz Zdrowia lub Ministerstwa Zdrowia, rozpisać konkursy ofert.
   Zarówno obywatele płacący składki ubezpieczenia zdrowotnego, jak i świadczeniodawcy, czyli placówki, w których odbywa się proces leczenia chorych, mają prawo do wglądu w jawną i niebudzącą wątpliwości polisę ubezpieczenia zdrowotnego, która będzie zawierać wszystkie prawa i obowiązki ubezpieczyciela, pacjenta i zakładu opieki zdrowotnej i na którą będzie zabezpieczone pokrycie finansowe w budżetach Narodowego Funduszu Zdrowia i Ministerstwa Zdrowia.
 
 
   To o czym napisałem powyżej, jest z całą pewnością niezbędnym procesem inwentaryzacji potrzeb zdrowotnych obywateli naszego kraju! Niezależnie od opcji politycznej, niezależnie od tego, w jaki sposób dana siła polityczna, czy dana władza planuje rozwiązać zagadnienia ochrony zdrowia, niezależnie od szczegółowych planów, niezależnie od tego, jaki  system finansowania wybierzemy, czy oparty na powszechnych obowiązkowych ubezpieczeniach, czy też w całości finansowany w budżetu państwa - musi zostać dokonana uczciwa inwentaryzacja potrzeb i rzetelna, obiektywna wycena kosztów procedur medycznych!
 
 
   Trzecie miejsce od końca, które zajęła Polska w dziedzinie ochrony zdrowia, w rankingu Fundacji Bertelsmanna świadczy o tym, że aby  zgodnie z zasadami solidarności społecznej zapewnić wszystkim obywatelom pomoc w dostępie do dobra, jakim jest ochrona zdrowia, aby wyrównać szanse najbiedniejszych i nie dopuszczać do wykluczenia z systemu części społeczeństwa, nie wystarczy niestety wpisać tego do Konstytucji. Potrzeba czegoś więcej. Między innymi trzeba uznać, że nie da się oszukać ekonomii pobożnymi życzeniami. Trzeba przyjąć do wiadomości, że od mnożenia martwych zapisów, praw i Konstytucji, ani też od późniejszego ich egzekwowania, nie przybędzie pieniędzy w budżecie Narodowego Funduszu Zdrowia.
 
lek. med. Lech Mucha
specjalista chirurgii ogólnej

Img.: http://www.wiocha.pl/855508,Polska-sluzba-zdrowia  @kot